Hoe kom ik aan nieuwe kennis?

20 september 2021 | Dite Husselman.

De afgelopen dagen heb ik jullie stap voor stap meegenomen in het proces dat ontstaan is na het verschijnen van mijn boek Goed Bestuur als werkwoord.

Inclusief de gedachten dat het niet af is.
We – de eerste lijn- staan weer voor een nieuwe fase die we voor het gemak maar even regionalisering noemen.

In alle reacties op het boek overheersen de begrippen herkenbaarheid, het geeft inzicht en ik snap nu wat er gebeurt. Dat beoog ik ook als supplement: een degelijk, maar toegankelijk hoofdstuk over netwerkgovernance. Een hoofdstuk dat herkenbaar is en inzicht geeft.

Ik ga daar even de tijd voor nemen. Het zou fijn zijn als dit eind van het jaar gereed is.
En alle mensen die mijn boek bestelden en waar ik een mailadres van heb krijgen dit -digitaal- toegestuurd. En bij alle bestellingen na die tijd wordt het als vanzelf toegevoegd.
Zo blijven we de kennis delen.


Netwerk&Governance 

17 september 2021 | Dite Husselman.

Voor huisartsen en andere eerstelijnszorgverleners is samenwerken niet nieuw. Multidisciplinair werken was kenmerkend voor GEZ-centra. De ketenzorg gaf een impuls aan de samenwerking tussen eerstelijnszorgverleners en specialismen, hoewel dit soms ook beperkt bleef tot het vastleggen van (een kleine set van) medische gegevens in een digitaal systeem. De laatste jaren ontstaat onder andere door de toenemende complexiteit van de ouderenzorg behoefte aan samenwerkingen met gemeenten (welzijn) en care (thuiszorg).

Samenwerking met organisaties van een andere schaal of andere vragen om heel andere (governance) vormen. Iedereen snapt dat een samengaan van verpleeg – en thuiszorgorganisaties en de eerstelijns niet voor de hand ligt, dat gemeenten hun eigen jurisdictie houden en iedereen snapt ook dat voor de samenwerkingsarrangementen met zulke partijen wel iets geregeld moet zijn.

Leentjebuur
In de bestuurskundige literatuur is netwerkgovernance al langere tijd een bekend fenomeen. In studies naar de wijze waarop het openbaar bestuur omgaat met maatschappelijke problematieken liggen governance en het participeren in netwerken vaak in elkaars verlengde. Dat heeft te maken met het gehanteerde governance perspectief.

“Governance heeft onder andere te maken met die veranderende rol van de overheid, de herverdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid en maatschappij en meer zelfregulering voor organisaties met een maatschappelijk doel in een markt gerelateerde omgeving. Governing (regeren) en governance (besturen) zijn niet langer synoniem aan elkaar. Governing staat voor het oude hiërarchische model, waarbij overheidsinstanties soevereine sturing geven aan mensen en groepen in de maatschappij. Governance staat voor alle andere vormen van bestuur.”  pdfInkijk exemplaar 'Goed bestuur als werkwoord'

Met die ‘andere vormen van bestuur’ wordt ook samenwerking tussen overheid en maatschappelijke veld (publiek – privaat) bedoeld. Met als gevolg dat door bestuurskundigen veel studie is gedaan naar beleidsvoorbereiding, -implementatie en -uitvoering in en door netwerken. Dat geeft een aantal inzichten op de soorten van netwerken, de fasen van ontwikkeling en de succesfactoren.

Soorten van netwerken.
Provan en Kenis onderscheiden drie typen netwerken. In de eerste plaats een zelfregulerend netwerk. Dat is een informeel netwerk waar de betrokkenheid hoog is. Denk bijv. aan een hagro als samenwerkingsverband. Ten tweede onderscheiden zij een leidersorganisatienetwerk. Daar waar één van de partijen het gezag heeft om het voortouw te nemen, het netwerk te coördineren en de doelen te stellen is sprake van zo’n netwerk. Soms zien we in gebieden dat ziekenhuizen zo’n rol innemen. De derde vorm is de meest voorkomende vorm in de eerste lijn: een netwerk administratieve organisatie. Partijen verbinden zich horizontaal, en sluiten overeenkomsten af. Vaak wordt voor de uitvoer een aparte entiteit ingericht, bijvoorbeeld voor de anderhalvelijnszorg. (Friesland, Zuid-Limburg)

Stadia van ontwikkeling.
In de regio’s zien we de netwerk administratieve organisatie als gebruikte vorm in verschillende stadia van ontwikkeling terug. Vanuit bestuurskundige studies weten we dat een netwerk beter gaat functioneren als er in de eerste plaats sprake is van een problematiek die om een integrale oplossing vraagt. Voor problemen die door twee actoren samen opgelost worden werkt een netwerk niet effectief. In de tweede plaats moeten de deelnemers de bereidheid hebben om oplossingen te erkennen die buiten de gebruikelijk kaders liggen. Tenslotte moet er een bereidheid zijn om bij te dragen op die onderdelen die in de eigen invloedsfeer liggen.

Succesfactoren.
Netwerken, zo leert de ervaring ons zijn het meest effectief en efficiënt als er regionaal maatwerk geboden kan worden. En in alle gevallen bleek het van belang dat de resultaten van de netwerktafel moeten leiden tot waterdichte (juridisch geborgde) afspraken omdat partijen zich anders niet gebonden voelen.

De kwetsbaarheid van eerstelijnsorganisaties in een netwerk.

Het komt (te) vaak voor dat directie en wat voortrekkers participeren in de planvorming, maar uiteindelijk blijkt dat de achterban, waar afwegingen worden gemaakt in de context van de eigen praktijkvoering niet mee werken. Er is niet veel meer nodig om zo’n netwerksamenwerking voor jaren te frustreren.

In de netwerken gaat het om complexe problemen waar een recht toe recht aan, lineair beleid geen oplossing voor biedt. Het zijn fluïde processen met een grote wederzijdse afhankelijkheid. Het is razend moeilijk om zoiets blijvend goed te communiceren. Dan raak je de achterban inderdaad snel kwijt.

Tips om de kwetsbaarheid te verkleinen.

1.Agendeer zorgvuldig.
Netwerktafels zijn geen onderhandelingstafels: centraal staat een gezamenlijk inhoudelijk probleem dat om een integrale oplossing vraagt waarbij partijen van elkaar afhankelijk zijn. Weeg je deelname aan een netwerk af of beoordeel steeds weer of de agendapunten wel voldoen aan de genoemde kwalificaties.

2.Hanteer basisregels voor goed bestuur aan de netwerktafel:
a. Voorkom verrassingen bij partners.
Realiseer je dat de coöperatieve sturing, de kenmerkende sturing in huisartsenorganisaties, binnen veel andere hiërarchische organisaties een onbekend fenomeen is.

b. Vergroot de (onderlinge) betrouwbaarheid.
Zorg dat de anderen weten wat het (informele) mandaat is. Wees open over je positie. Zorg dat je profiel aansluit bij de stappen die je in het netwerk kan zetten.

NB Als de huisartsenorganisatie zich profileert als facilitaire organisatie waar huisartsen min of meer vrijblijvend kunnen besluiten over het al dan niet mee doen aan een project, doe dan geen toezeggingen die verder gaan.

c. Wees binnen je eigen organisatie duidelijk.
Na een lang evenwichtig besluitvormingsproject kan het nodig zijn dat er geen individuele afwegingen meer door individuele artsen gemaakt worden maar dat ‘iedereen’ mee gaat in een meerderheidsbesluit. Een netwerkdeelnemer die meerdere keren aan moet geven dat een ingewikkeld probleem uiteindelijk toch niet door de eigen organisatie gedragen wordt verliest zijn geloofwaardigheid.


Goed bestuur en regionale ontwikkelingen. 

14 september 2021 | Dite Husselman.

Het buzz-woord regionalisering kennen we allemaal: het zou het antwoord zijn op de ook al zo bekende problematiek: verschuiving van zorg, dat eerst substitutie heette en nu de juiste zorg op de juiste plek. Tel daarbij de tekorten op de arbeidsmarkt en de langer thuiswonende ouderen die daardoor onderdeel blijven van het patiëntenbestand van de huisartsenpraktijk. Daarmee heb je drie van de meest genoemde oorzaken van de oplopende werkdruk in de huisartspraktijken.

Regionaliseren: wat is dat?
Zoals het begrip classificeren in veel wetenschappen een wijze van ordening en samenhang tussen elementen is doet regionaliseren dit vanuit de geografie en ruimtelijke ordening. Vanuit de gedachte dat een integrale oplossingsrichting onontkoombaar is, waar samenwerking voor nodig is, wordt de regio gezien als een leidend principe om die samenwerking op diverse schalen vorm te kunnen geven. In deze blog geef ik globaal aan wat dit betekent voor bestuurlijke inrichtingen in een regio.

Een driedubbel appèl.
Is regionalisering hiermee de nieuwe wijn in de bekende oude zak, die vroeger samenwerking heette. Nee toch niet! Zeker niet als we er vanuit het bestuurlijke of governance perspectief naar kijken. Temeer omdat er voor de eerste lijn een driedubbel appèl in zit. Regionalisering vraag iets van respectievelijk de huisartsen in eigen geleding, de eerste lijn in de breedte en op de schaal van grotere organisaties. In onderstaande figuur is dit te zien.

dite husselman advies info graphic blog 14 09

In de eerste plaats vraagt een goed georganiseerde regio om een aanspreekbare eenduidige huisartsenorganisatie. Met een regio als leidend principe (sociale samenhang, gemeentelijke grenzen, adherentie ziekenhuis etc.) is het in zo’n fase van organisatorische veranderingen goed te bezien of het ooit vastgestelde geografische werkterrein van de zorggroepen wel de meest logische is. Een nieuwe afbakening van grenzen (= overstap van huisartsen naar buren) kan de oplossing zijn.

Als tweede stap komt de vraag op tafel of en hoe de eerste lijn – multidisciplinair - als geheel sterker georganiseerd kan worden. Wordt dit op wijkniveau georganiseerd, gebruikmakend van een voormalige GEZ of is het de bedoeling om de multidisciplinaire samenwerking ook op zeggenschapsniveau te borgen. En tenslotte als derde volgt vanuit die positie een externe oriëntatie op de partijen op het gebied van zorg en welzijn. (VVT, ziekenhuizen, gemeenten)

Een samenwerkingsarrangement met een van deze sectoren stelt weer heel andere (bestuurlijke) eisen. Iedere partij houdt zijn eigen jurisdictie en geeft vanuit de inhoud vorm aan de samenwerking dat we vaak een netwerk noemen.

Wat is het effect van samenwerkingen op de bestuurlijke inrichting?
Meerdere regio’s zijn nog doende de huisartsenzorgorganisaties met elkaar te verbinden. Kleinere zorggroepen of huisartsenposten gaan op in een organisatie, de chronische en spoedzorg worden bijeengebracht of de verbinding met de LHV Kring wordt geëxpliciteerd.
Deze soorten van samengaan betekenen in vrijwel alle gevallen een fusie van organisaties. Daarmee wordt een juridische eenheid neergezet en kan een samenwerking duurzaam worden ingericht.

Helaas lukt het niet overal om tot het meest efficiënte construct te komen, zodat de bestuurlijke drukte maar mondjesmaat vermindert. Dat risico is bij een multidisciplinaire organisatie zo mogelijk nog groter. De deelname van meerdere eerstelijnspartijen zorg vrijwel altijd voor een bestuurlijke overkill. Een nadenker was een reactie van een lezer: “Jouw boek helpt ook fysiotherapeuten meer inzicht te krijgen in het aansturen van professionals in organisaties, want wat je schrijft over huisartsen geldt zonder meer ook voor fysiotherapeuten. Ook zij hebben ‘gilde’ trekjes.”

De krachtige centrale positie van huisartsen wordt op zorggebied nergens betwijfeld, maar of deze positie in combinatie met andere zorgverleners ook altijd moet leiden tot juridisch opgetuigde constructen vraag ik me dan wel af.
Het verschijnsel van een ingewikkeld juridisch huis wreekt zich nog meer als de samenwerkingen op regio niveau met meerdere sectoren vorm moet krijgen. Soms zijn zeggenschapslijnen van de eerstelijnsorganisatie niet helder of niet uit te leggen, mandaten te smal, het vertrouwen van de achterban gering of overheerst het eigen belang. Dit in combinatie met een samenwerking in een netwerk leidt vrijwel altijd tot frustraties aan de vergadertafel.

En daarmee komen we op het thema voor de volgende blog: netwerkgovernance.


Bestuurlijke intervisie.

10 september 2021 | Dite Husselman.

Complexe organisaties
Het kan niet uitblijven: er komt een moment dat je als bestuurlijk actieve huisarts denkt: Hoe zit dat nu toch eigenlijk? Je bent in het bestuur gekomen uit interesse, omdat de directeur je vroeg of omdat je hagro het nodig vond …..er zijn vele redenen om op een bestuurlijke stoel terecht te komen. In heel veel gevallen als bestuurder van een coöperatie.

Zo is het de huisarts die mij de volgende mail stuurde ook vergaan:
"Als huisarts neem ik deel in ons coöperatiebestuur in onze regio. Ik herkende in uw boek veel in de complexiteit van het besturen van een huisartsenorganisatie die u beschreef. Het openlijk benoemen van de pet die ik op heb tijdens bijeenkomsten was een gouden tip uit uw boek!"
Een heel effectieve aanpak om zicht te krijgen op de verschillende rollen en posities binnen de organisatie zijn sessies die ik bestuurlijke intervisie noem. In verschillende organisaties heb ik de techniek verder toegepast. En verfijnt. En ook voor het komend seizoen hebben al enkele organisatie belangstelling getoond.

Wanneer bestuurlijke intervisie toepassen?
Uit ervaring weet ik dat de theoretische concepten, het ordeningsmiddel Goed bestuur en de verhouding met externen uiteindelijk niet de meest ingewikkelde thema’s zijn en bovendien ‘als theorie te leren’. Vaak blijkt dit voor de geïnteresseerde academicus met een snelle leercurve goed te doen. Veel ingewikkelder is het vasthouden aan rollen…oftewel weten welke pet je op hebt aan welke vergadertafel…en het vermogen dat aan je achterban en stakeholders uit te leggen.
Als dit soort vragen spelen bied ik graag een aantal sessies Bestuurlijke Intervisie aan. Ik ben er inmiddels van overtuigd dat het werken vanuit de casuïstiek zoveel handvatten geeft dat er sprake is van een collectief leren, waarbij een gezamenlijke taal ontwikkeld wordt.

Hoe werkt bestuurlijke intervisie?
Zoals de naam al zegt maak ik gebruik van een intervisiemethodiek. Iedere deelnemer brengt een casus in die binnen een bestuurlijke setting heeft plaats gevonden. Vervolgens wegen we met elkaar af welke casus het meest urgent is. Vervolgens is er tijd voor vragen, doorvragen en een beeld vormen. De kunst is dan om niet aan de oppervlakte van de feiten te blijven maar ook dat effecten, reactie van achterban, de betrokkenheid bij het onderwerp of het eigen (praktijk)belang benoemd worden.


Vervolgens bespreken de deelnemers de casus, terwijl de inbrenger zich geheel afzijdig houdt. De focus ligt dan niet zozeer op de feiten maar op de rol die de inbrenger heeft ingenomen. De inbrenger kan nog reactie geven en daarmee is de casus afgerond. Dan nemen we de tijd om de elementen die voor iedereen van belang zijn op een rijtje te zetten. Een stukje theorie komt daar vaak even bij van pas. Zo kunnen we in een sessie van 2 à 2,5 uur 2 tot 3 casussen behandelen.
De methode is het meest effectief als in ieder geval het coöperatiebestuur en de raad van bestuur/ directie meedoen. Dat vraagt wel om een veilige en vertrouwelijke omgeving.

Opbrengst
Door de vaste structuur van de intervisiemethodiek worden bepaalde patronen in gedrag eerder (h)erkend. Door daar ook vanuit theorie op te reflecteren kan dit helpen om de rolopvattingen te duiden, te verklaren en indien nodig te veranderen. De casuïstiek kan de betreffende coöperatie betreffen, maar ook kunnen cases uit een hagro-overleg, een vergadertafel met externe stakeholder e.d. ingebracht worden. Keer op keer gaat het om het besef vanuit welk perspectief en op welk niveau er geacteerd wordt.
Doordat alle actoren eigen casuïstiek inbrengen ontstaat ook een gezamenlijke taal dat het aanspreken van elkaar over de invulling van de rollen eenvoudiger maakt. Zo hebben de sessies effect op de langere termijn.

In principe werkt het zo eenvoudig dat iedereen de opzet na twee of drie keer binnen het team kan toepassen. Zo wordt het bestuursteam zelfredzaam. Een moeizaam verlopen ledenvergadering, een steeds terugkerend agenda onderwerp of iets dergelijks kunnen snel in deze methodiek geëvalueerd worden waarmee de rolverdelingen weer duidelijk zijn.

 


Onderstaande blogs zijn gepubliceerd tijdens de boekpresentatie in aug 2020

Huisartsen organiseren: hoe doen ze dat in Friesland?

Dag 1 - 24 augustus 2020 | Dite Husselman.

In 2018 kreeg ik van de brancheorganisatie InEen de opdracht in Friesland poolshoogte te gaan nemen van een nieuwe ontwikkeling: de Friese LHV kring afdeling en de bedrijfsmatige vereniging de Ondernemende Huisartsen zouden van plan zijn te gaan fuseren. Sceptisch reisde ik af. Ik zag er niets in. Als verslaggever werd van mij echter een volstrekt neutrale houding verwacht: ik moest op open wijze de interviews aangaan. Bij het opleveren van het artikel vroeg ik mijn opdrachtgever daar vooral op te letten: schemerde mijn vooringenomenheid niet tussen de regels door? Hij stelde mij gerust. Uit de teksten is absoluut niet af te leiden dat ik zelf een uitgesproken mening had.

Mijn tegenzin tegen het construct had de volgende achtergrond. Een LHV Kring afdeling heeft – logisch en terecht- elementen in zich die te kwalificeren zijn als vakbond-gerelateerd. Dit terwijl de – naast de Kring- opgerichte huisartsenverenigingen of coöperaties veelal opereren als aandeelhouder van bedrijfsmatige zorgorganisatie (bv’s). Zo ook in Friesland. Ik vroeg me oprecht af of die twee zaken niet gaan schuren. Zorgorganisaties hebben per definitie al meerdere belangen te dienen. Ontstaat er door dit samengaan geen disbalans in de belangen? Worden huisartsenbelangen mogelijk zo zwaar dat van een evenwichtige afweging geen sprake meer kan zijn?

In een - toen gemaakte - serie interviews met uitgesproken voorstanders en “eerst zien en dan geloven”-typen werden een veelheid aan argumenten opgevoerd. De voorstanders benoemden niet alleen de bestaande bestuurlijke drukte, de inefficiëntie of onduidelijkheid voor externen. Er zou ook behoefte zijn aan één vereniging waar alle zorgonderdelen samen komen. Voor de fusie waren bijvoorbeeld samenwerkingsafspraken in spoedzorg, chronische zorg en de steeds complexere reguliere dagzorg belegd bij de twee bestaande verenigingen. Vanuit patiënten, maar ook voor de huisarts zijn de lijnen tussen deze zorgsoorten echter minder scherp. Als voorbeeld noemt een huisarts een oudere patiënt die al jarenlang in de praktijk komt. Zoals vele anderen woont deze heer op hoge leeftijd thuis en heeft een goed beheersbare chronische aandoening. Door een val – zoals zo vaak op die leeftijd- kwam deze heer via de huisartsenpost en spoedeisende hulp in het ziekenhuis terecht. Op zo’n moment blijken afstemmingsafspraken over dag- en spoedzorg niet op elkaar aan te sluiten. Bij thuiskomst blijkt hij behoorlijk achteruitgegaan door deze gebeurtenis. Hij is veel kwetsbaarder geworden en heeft veel zorg en aandacht nodig. Dan is het fijn dat er maar één huisartsenvereniging afspraken over de afstemming van de netwerkzorg maakt, waarmee chronische-, spoed- en dagzorg als een geheel wordt gezien. Overigens gebruikten de “eerste zien en dan gelovende” huisartsen soortgelijke voorbeelden om aan te geven dat zij bevreesd zijn voor een te centrale regie, te veel topdown en te weinig oog voor lokale omstandigheden.

Mijn huidige tour in Friesland, ruim 2 jaar later, geven mij nieuwe inzichten. In de eerste plaats is mijn scepsis tegenover een mogelijk verstoord belangenevenwicht, door (meer) huisartsenbelangen toe te voegen, door Karin Groeneveld ontzenuwd. Karin is huisarts in Lemmer en voorzitter van de nieuwe ontstane Friese Huisartsen Vereniging. Zij verwoordt het huisartsenbelang niet als een persoonlijk belang, maar zet het in de context van professionele waarden. “Voor mij komt het huisartsenbelang overeen met het maatschappelijk belang, want als jij voor je gevoel niet meer op de juiste manier zorg aan kwetsbaren kan verlenen breek je je vak af.”

In de tweede plaats is de organisatorische verandering niet gestopt met het samengaan van de twee verenigingen. Rond de ziekenhuizen zijn huisartsencoöperaties ontstaan. Op dat lokale niveau worden samenwerkingsafspraken gemaakt met de ziekenhuizen, GGZ, verpleging en verzorging. Voor de afstemming met de Friese Huisartsen Verenging zijn over en weer vertegenwoordigingen ingeregeld. Daarmee is er weliswaar geen juridische verbinding, maar wel een verbondenheid met het lokale niveau op inhoud. Bovendien blijft op deze lokaal maatwerk mogelijk. Karin is ervan overtuigd dat deze gelaagdheid noodzakelijk is. “Netwerkzorg moet georganiseerd voor en met 18 gemeenten, 200 huisartsenpraktijken, vier ziekenhuizen en zo meer. Dat gaat niet provinciaal, daar is organisatiekracht op lokaal niveau voor nodig”.

Deze Friese oplossing past niet in het hele land. Niet altijd vallen werkgebied van Kring en zorgorganisatie geografisch op elkaar en zijn leden dezelfde. De Friese oplossing is te zien als inspiratiebron. We zullen nog een grote verscheidenheid aan organisatievormen zien. En allemaal met eenzelfde patroon: het inrichten en organiseren van het eigenaarschap en betrokkenheid van huisartsen. We nemen u graag mee naar Zwolle (Medrie), Apeldoorn (HOOG) en Unicum in het Utrechtse. Vanuit hetzelfde perspectief verschillende oplossingen en organisaties.

Dite Husselman | augustus 2020


Dite Husselman in gesprek met Karin Groeneveld op dag 1.

De raad van commissarissen binnen een huisartsenorganisatie

Dag 2 - 25 augustus 2020 | Dite Husselman.

Toen ik in 2014 stopte als bestuurder van een huisartsenorganisatie en als zelfstandig adviseur aan het werk ging leek een functie als toezichthouder bij zorgorganisaties een logische stap. De opgedane ervaring, kennis, bekendheid met governance en mijn senioriteit leken mij goede aanbevelingen. Waarom ik dat laatste belangrijk vond weet ik niet meer. Maar ik zie het in mijn oude sollicitatiebrieven terug. En daar heb ik er nog veel van in mijn computer zitten. Met het sturen van de eerste brieven had ik geen idee dat toezichthouden zo’n geliefde functie is. Nu weet ik dat een opbrengst van 60 brieven bij een vacature geen uitzondering is. In de loop der jaren is het houden van toezicht een serieuze baan geworden. Weliswaar vraagt het maar een deel van je tijd, maar er is niet voor niets een grens gesteld aan het aantal toezichthoudende functies. Zorgorganisaties waar toezichthouden met een regulier aantal vergaderingen, wat werkbezoeken en een tussentijds contact met de bestuurder volstaan, lijken niet meer te bestaan. Er is veel dynamiek in de zorg, zowel in de care als de cure. Altijd is er wel een onderdeel dat extra aandacht vraagt: een nieuwe strategie, een gewijzigde financiering of een directiewissel.

Veel zorgorganisaties zijn stichtingen. Voor de toezichthouders betekent dit dat zij gezamenlijk het hoogste orgaan vormen. Zij bepalen zelf hun agenda, stellen de eigen reglementen vast en benoemen nieuwe leden zelf. Overigens is de vrijblijvendheid hier onder andere door de bepalingen in de governance code zorg er wel van af. Zo is een openbare wervingsprocedure aan de hand van een profiel en een evenwichtige samenstelling van de raad gebruikelijk en wordt als maatschappelijk verantwoord gezien. Bij de meeste huisartsenorganisaties hebben de toezichthouders een andere positie. Huisartsen verenigden zich in coöperaties of verenigingen. Deze fungeren vervolgens als aandeelhouder van een holding BV waarin de activiteiten worden ondergebracht. Deze holding wordt bestuurd door een directie, die daar eindverantwoordelijk voor is. Daar houdt een raad van commissarissen toezicht op. In zo’n construct zijn de aandeelhouders i.c. het bestuur van coöperatie of vereniging i.c. huisartsen het hoogste orgaan. Zij benoemden de directie en een raad van commissarissen. Evenals bij een stichting wordt van deze commissarissen verwacht dat zij toezicht houden op de algemene gang van zaken, dat zij een sparringpartner zijn van de directie en meestal voeren zij het werkgeverschap uit. Vervolgens zijn het de aandeelhouders die zowel de commissarissen als de directie bevragen naar hun functioneren. Heeft de directie het gewenste beleid uitgevoerd en hebben de commissarissen vastgesteld dat dit conform afspraak gebeurde. 

Voor huisartsen is de aandeelhoudersrol vaak een ingewikkelde rol. Ze zijn in de zogenaamde algemene vergadering van aandeelhouders (AVA) geen huisarts, geen praktijkhouder van een autonome praktijk, zelfs geen coöperatiebestuurder. Nee, ze zijn aandeelhouder en hebben een controlerende rol te vervullen. Daarbij komt dat toezichthouders die elders toezichthouder zijn bij een stichting vaak niet gewend zijn om met (huisarts)aandeelhouders om te gaan. Ook van toezichthouders wordt om rolvastheid gevraagd. In Goed bestuur als werkwoord heb ik een voorbeeld opgenomen van een van de geïnterviewden. Hij werkte als extern adviseur bij Albert Heijn/Ahold, hij deed hier zijn boodschappen en had toevalligerwijs ook wat aandelen van Ahold in zijn aandelenpakket zitten. Hij is dus aandeelhouder, werknemer a.i. en klant. “Binnen dat concern begrijpt iedereen dat ik als klant bij de kassa niet over de prijs van de aandelen begin, dat ik als interim-werknemer niet ga over de winkelvoorraad bij mij het dorp en dat ik als aandeelhouder geen mening heb over het salaris van de caissière. Bij huisartsen lukt dat toch allemaal wat minder goed.”

Vaak wordt gedacht dat juridische constructen in beton gegoten zijn, maar er is zeker ruimte voor creativiteit. Zo is voor kleine organisaties toezicht niet verplicht, maar er kunnen andere redenen zijn om wel waarde te hechten aan externe expertise, kritische tegengeluiden of sparringpartners. Het toevoegen van andere waarden dan huisartsenwaarden kan de noodzakelijke dialoog binnen de organisatie stimuleren. Daar kan gekozen worden voor een kleine raad van toezicht of een raad van advies als tussenvorm. Verder is er nog een ander wenkend perspectief. In toenemende mate is patiëntinbreng en – participatie van belang. Ik vind dat de huidige wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen niet goed past bij de eerste lijn, die haar wortels diep in de samenleving heeft. Bovendien ontstaan er steeds meer burgerinitiatieven en patiëntcollectieven die een rol binnen het systeem verdienen. En waarom zou dat de rol van (mede) aandeelhouder van een eerstelijn- of huisartsenorganisatie niet kunnen zijn?


Dite Husselman in gesprek met Barbara Lemstra.

De verbinding tussen directie, huisartsen en hun organisatie

Dag 3 - 26 augustus 2020 | Dite Husselman.

In het onderzoek Bestuur in Beeld (2015) viel het me pas bij de analyse van de opgenomen telefonische interviews op: bestuurders-directeuren laten in hun impliciete taalgebruik iets van verschillen tussen huisartsen en toezichthouders doorklinken. Zij bedienen zich van verschillende talen bij de beschrijving van hun relatie met de huisarts of toezichthouders. Ze gebruiken op relatie georiënteerde begrippen zoals vertrouwen, betrokkenheid en betrouwbaarheid als ze over huisartsen spreken, terwijl bedrijfskundige begrippen als scenario’s, risico’s, in control, indicatoren en analyses aan de orde komen als het over toezichthouders gaat. We weten dat in taalgebruik uiting wordt gegeven aan de waarden die belangrijk gevonden worden. Met de gevonden verschillen in taalgebruik kan verondersteld worden dat hiermee het verschil tussen de (wereld van) toezicht en (de wereld van) huisartsen geduid wordt.

In de recent gehouden interviews werd in alle gevallen het belang van het houden van draagvlak onder de huisartsen ingebracht. Begrippen als de ‘huisartsen meenemen’ ruimte geven, ondersteunen, dienend leiderschap’ voerden de boventoon. Uit ieder gesprek bleek een grote sympathie voor de huisartsen, maar tegelijkertijd ervaart ieder directeur-bestuurder de groep als geheel als lastig aanstuurbaar. De zorgverzekeraar noemde huisartsenorganisaties wat dat betreft het meest complex binnen de sector. En de bestuurlijk ervaren huisarts-voorzitter herkende zich in de vaststelling in Goed bestuur als werkwoord “dat het ingewikkeld is”.

Wat is dat toch met deze beroepsgroep? Er zijn drie historische feitelijkheden die tenminste bijgedragen hebben aan een onafhankelijkheidsgevoel van de beroepsgroep waardoor het eigen domein met gilde kenmerken stevig in stand kon blijven. Deze gilde-kenmerken zijn de autonomie in de praktijk, de besluitvormingsprocessen binnen de groep en het opleiden in het meester-gezel systeem. Het eerste feit is dat de beroepsgroep relatief laat grotere organisatievormen heeft ingericht. De huisartsenposten voor spoed buiten kantooruren waren de eerste in de periode 2003 -2005. Te merken is dat er nog niet veel organisatiesensitiviteit ontwikkeld is. Als tweede feit kan gesteld worden dat de overheid weinig grip heeft gehad op de beroepsgroep. De door de overheid gewenste integrale gezondheidscentra kwamen maar mondjesmaat tot stand. Ook de beleidsnota’s die rond de eeuwwisseling verschenen over de positionering van de eerstelijnsgezondheidszorg sorteerden nauwelijks effect. In de derde plaats is het toezicht van Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) op de huisartsenzorg altijd minimaal geweest. Twintig jaar geleden constateerde de inspectie dat zij volstrekt onvoldoende mensen kan inzetten om toezicht te houden op de vele huisartspraktijken. Vervolgens meldt IGZ in ieder jaarbericht in de periode van 2005 tot 2009 nieuwe vertragingen op het toezicht houden bij de huisartsen.

Een van de geïnterviewde noemt de effecten van de zo bewaarde gildekenmerken “een ketting van behoudendheid”. Deze constatering lijkt haaks te staan op de vele veranderingen die de huisartsen veelal zelf – binnen hun gilde – regelden. Van solopraktijk naar gezamenlijke huisvesting, taakdelegatie en meerdere medewerkers, collectieve chronische zorg contracten etc. Dat de huisartsen in deze mate mee bewegen is maar goed ook, want we weten uit (internationaal) onderzoek dat het hele zorgstelsel beter functioneert met een goed ingerichte eerste lijn én we weten dat de eerstelijnszorg voor een immense maatschappelijke opdracht staat. De maatschappij verwacht dat een deel van de huidige ziekenhuiszorg in de eerste lijn behandeld gaat worden om de zorgkosten beheersbaar te houden. Deze opgaaf gaat veel van de huisartsen vragen. Vanuit de historie en bestaande autonomie geven huisartsen aan dat ze daarbij zelf aan het roer willen staan. Als een groep zich zo laat gelden nemen ze een grote verantwoordelijkheid op zich, zowel in eigen huis als in de richting van de maatschappij.

Vooralsnog zie ik de natuurlijke reflex op werkdruk en onzekerheid: terugtrekgedrag. Met als gevolg dat ze niet langer als een normatief anker voor de maatschappij kunnen fungeren. Dan nemen ze geen verantwoordelijkheid voor hun maatschappelijke opdracht, die ze vanuit hun professie zouden moeten voelen. (Dalrympe) In de wetenschap klinkt een oproep tot normatieve professionalisering en moreel horizontalisme. (Kunneman) Dit zou een keerpunt kunnen zijn. In mijn beleving leent de beroepsgroep huisartsen zich om meerdere redenen uitstekend om invulling te geven aan horizontale moraliteit.

Een blog is niet de plaats om dit nog verder uit te werken, maar ik daag de beroepsgroep uit om hier verder over na te denken. Als u zich herkent in de gesproken impressie bij de fietsroute van woensdag 26 augustus op goedbestuuralswerkwoord.nl nodig ik u graag uit voor een goed gesprek.

Gesproken impressie;


Dite Husselman in gesprek met Hans Erik van Helsdingen.

Integrale zorg en multidisciplinair organiseren.

Dag 4 - 27 augustus 2020 | Dite Husselman.

Ik moet zeggen: afkomstig uit een uitgesproken huisartsenorganisatie had ik er ook niet zoveel mee: multidisciplinair. Bij het Jan van Es Instituut kreeg ik echter als zelfstandig adviseur een stoomcursus multidisciplinair organiseren en integrale zorg. Maar wat belangrijker was: de scholingen en cursussen waar ik bij betrokken was kenden -zoals vanouds her bij het Jan van Es- een brede schakering aan deelnemers. Managers van multidisciplinaire gezondheidscentra, fysiotherapeuten, diëtisten, apothekers, en soms ook andere eerstelijns werkers. Ik leerde ze kennen en waarderen. Soms viel ik tijdens zo’n cursus door de mand: iemand verweet mij eens dat alle gebruikte voorbeelden over huisartsen gingen. Ze miste het integrale karakter van het Jan van Es. Ik durfde niet te zeggen dat ik (nog) geen voorbeelden kende. Inmiddels is dat behoorlijk bijgetrokken. Ik heb veel visiemiddagen van gezondheidscentra mogen begeleiden. De nieuwe O&I-financiering gaf een andere dynamiek: ik mocht gezondheidscentra, bedreigd in hun bestaan, helpen een nieuw perspectief te zoeken. De beste lessen over multidisciplinair leerde ik echter in Amstelland. Daar, in een gebied van de zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid met negen multidisciplinaire gezondheidscentra moest een multidisciplinaire regionale organisatie opgezet worden, zo luidde de opdracht.

Alleen het feit al dat het grootste deel van de zorg in Amstelland in gezondheidscentra aangeboden wordt, is al opmerkelijk. Dit heeft de volgende achtergrond. Het overheidsbeleid richtte zich tot 2006 op het tot stand brengen van wijkgerichte samenhangende zorg in gezondheidscentra. Ondanks de jarenlange subsidies kwamen er niet meer dan 200 multidisciplinaire gezondheidscentra. Huisartsen als zelfstandige praktijkhouders bleef de hoofdstroom. Met de introductie van het zorgstelsel werden deze multidisciplinaire centra financieel afhankelijk van de zorgverzekeraar. Vanaf dat moment kreeg Zorg en Zekerheid de mogelijkheid om zelf een inkoopbeleid te voeren. Als regionale zorgverzekeraar heeft ze jarenlang het oprichten van multidisciplinaire centra gestimuleerd en gefinancierd en een monodisciplinaire aanpak ontmoedigd. Dit beleid is eenduidig uitgedragen door zorginkopers die ge- en verbonden zijn met de regio en hun ‘pappenheimers’ kennen.

Het is allemaal gelukt met die opdracht een regionale multidisciplinaire organisatie op te zetten en momenteel zoeken ze daar met elkaar succesvol naar de samenwerkingswegen. In de video van deze dag geeft Arie van de Zwaard daar een mooi beeld van. De vraag is echter: Is Amstelland als een klein dorpje in Gallië in de Romeinse tijd of is het een lichtend voorbeeld voor het hele Nederlandse eerstelijnsveld? Ik vroeg het aan zorginkoper Erik Kramer van de zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid. Beiden hopen we het laatste, maar vrezen het eerste.

Regionaal zien we vrijwel allemaal regionale monodisciplinaire, lees huisartsen, organisaties ontstaan. Ook daar waar op lokaal niveau goed ontwikkelde gezondheidscentra zijn met gelijkwaardige multidisciplinaire samenwerkingen en waar integrale zorg geboden wordt. Tot voor kort werden deze centra zelfstandig gefinancierd, maar daar wordt door veel zorgverzekeraars (behoudens Zorg en Zekerheid en Menzis) afscheid van genomen. De financiering gaat via de regio verlopen. Soms zie ik dat deze gezondheidscentra in het ‘oude denken’ blijven hangen, geen afscheid kunnen nemen van vroeger. Gelukkig kiezen de meesten voor een nieuwe rol en positioneren zich in toenemende mate als inhoudelijke trekkers van het regionale gebied. Op de zorginhoud, het opschalen van projecten en de ervaring met samenwerking zal dat zeker lukken. De kwetsbaarheid is echter het ontbreken van een multidisciplinair ingericht bestuur. Op veel plaatsen lijkt de tijd daar nog niet rijp voor.

Een diepere analyse naar het waarom regionale organisaties zo weinig multidisciplinair zijn leert dat dit ook te maken heeft met het feit dat de paramedici en apothekers vaak minder goed georganiseerd zijn. Natuurlijk heeft een lagere organisatiegraad een relatie met de bestaande concurrentie zoals bij apothekers en fysiotherapeuten, maar het zit ook in de houding.
De fysiotherapeuten in Amstelland laten zien hoe het ook kan. Terwijl de eigen organisatie nog georganiseerd moest worden participeerden ze al volop in het denken over een regionale organisatie. Evenals de apothekers overigens. Met power, daadkracht en zelfbewustzijn stelden ze
grenzen in de samenwerking. Wie ben je, wie wil je zijn en wat wil je samen zijn. Vanuit dat zelfbewust zijn kon er verder gewerkt worden. De huisarts centraal in het zorgproces, maar niet in de hiërarchie, zo is de gedachtegang in de regio organisatie Amstelland. Arie zegt het zo: “een patiënt heeft recht op integrale zorg waar iedere zorgverlener vanuit zijn eigen perspectief aan bijdraagt. Want dat is altijd completere zorg.”


Dite Husselman in gesprek met Arie van der Zwaard.

Werken aan goed bestuur

Dag 5 - 28 augustus 2020 | Dite Husselman.

Aan de vijf geïnterviewden werd de vraag voorgelegd welke elementen zij van belang vinden voor goed bestuur. In 2015 deed ik hetzelfde in 20 telefonische interviews. Kwam het door de vijf tussenliggende jaren? De interview vorm of in de geïnterviewden? Feit is dat de antwoorden nogal verschillend waren. Vijf jaar geleden sprak men over transparantie, het afleggen van verantwoordelijkheid en openheid. De gewenste formele bestuurlijke inrichting was ook een punt. Nu ging het, zonder uitzondering, over normatieve aandachtspunten of zoals er eentje zei: de zachte kant.

Barbara Lemstra (toezichthouder) noemt het een bijna filosofische vraag en antwoordt dan ook in die stijl. “Goed bestuur betekent dat je jezelf steeds weer de vraag stelt: zijn we hier wel met het goede bezig”. En ze besluit: “zeker als toezichthouder moet je bij problemen even achteroverleunen en bedenken: “Is dit wel het probleem?”. Even wachten met die onmiddellijke actiestand, zo is haar boodschap.
Karin Groeneveld verwoordt een aantal belangrijke competenties waaraan een bestuurder zou moeten voldoen. De flexibiliteit om mee te kunnen bewegen, het out of the box denken om verder te komen en de intuïtie om te weten wat het veld nodig heeft. Voor haar collega-dokter-bestuurders had ze nog een tip: ‘Als je als bestuurder optreedt moet je je dokterspet afzetten’.
We moeten er alle twee om lachen: dat laatste is heeeeel moeilijk voor huisartsen. En ook de andere competenties zijn niet erg vanzelfsprekend voor deze groep.

En toch is het nodig dat huisartsen actief blijven in het besturen van hun organisatie; in welke rol dan ook. Karin, maar ook Erik Kramer is daarvan overtuigd. Omdat er in de geneeskundige studie niet veel bestuurlijke onderdelen zijn opgenomen is er een separate opleiding voor huisartsen die het leuk vinden om te besturen. In het werkgebied van Z&Z wordt dit aangeboden, omdat besturen een vaardigheid is dat je moet willen leren.

Als het over goed bestuur gaat let Erik Kramer op de volgende zaken: is er multidisciplinair bestuur en kan dat bestuur een visie formuleren die niet uit loze kreten bestaan. Weet de voorzitter waar hij of zij de groep heen wil brengen en heeft hij daartoe het vertrouwen en het mandaat. Bij niet-huisarts-bestuurders ziet Erik graag een faciliterende bestuursstijl, waar de input van professionals serieus genomen wordt. Zo’n bestuurder is er eigenlijk alleen om de professionals verder te brengen.

Met zo’n opsomming zou hij Hans Erik van Helsdingen kunnen bedoelen. Hij noemt dezelfde elementen en voegt eraan toe dat deze stijl diep in de cultuur van de organisatie moet zitten. Iedere stafmedewerker heeft zo’n houding in het DNA. De betrokkenheid van huisartsen in het beleid en de uitvoer is bij Unicum geborgd doordat er vakcommissies zijn. Omdat dit vaak om zorg inhoudelijke uitwerkingen gaat zijn ook minder bestuurlijk aangelegde dokters daar graag toe bereid. Bij Unicum is bijna 50 % van de huisartsen wel ergens voor en met Unicum bezig.
Daar geeft Arie van de Zwaard ook een voorbeeld van. Door de fysiotherapeuten in Amstelland te verenigen in een coöperatie is er een bestuur dat mandaat heeft en verantwoording aflegt aan die achterban. Het welslagen van het initiatief hangt dan niet meer af van de poppetjes.
Door vakcommissies bij Unicum (structuur) wordt betrokkenheid (het doel) geborgd. Door het oprichten van de coöperatie bij de fysio’s (structuur) is communicatie met achterban en mandaat (het doel) ingeregeld. Zo helpt een structuur in het bereiken van een doel. De structuur is ondersteunend, nuttig en nodig om betrokkenheid, vertrouwen en mandaat te borgen.
Zowel Erik als Hans Erik wijzen nog op de juiste maat, de kleinschaligheid, het elkaar tegen komen, waarmee het onderling vertrouwen groeit. Karin had voor mij het meest beeldende advies. Ik geef het graag door. Karin: “Besturen is ook emmers achter je zeilboot hangen”. Als zeer geoefend zeiler weet zij drommels goed dat je dan niet erg opschiet. En dat was ook haar boodschap: niet te snel, de achterban niet kwijtraken maar wel koers houden.


• Karin Groeneveld, huisarts in Lemmer en voorzitter van de Friese Huisartsen Vereniging.
• Barbara Lemstra, toezichthouder bij meerdere organisaties. Zo ook bij Huisartsen Organisatie Oost Gelderland (HOOG).
• Hans Erik Van Helsdingen, bestuurder/directeur in de tweehoofdige directie van de huisartsenorganisatie Unicum in de provincie Utrecht.
• Arie van der Zwaard, fysiotherapeut in een multidisciplinair gezondheidscentrum en betrokken bij de oprichting van de multidisciplinaire Regio Organisatie Amstelland.
• Erik Kramer, zorginkoper bij de regionale zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid, omgeving Leiden.


Dite Husselman in gesprek met Erik Kramer.

Meerminneplein 5
8011SW Zwolle

06 2042 9669
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.


© 2021 Husselman Advies | Alle rechten voorbehouden.